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Reembolso de gastos médicos por asistencia sanitaria transfronteriza en el marco de la Unión Europea

El 9-2-2014 entró en vigor el Real Decreto que incorpora al derecho interno, en lo que aquí interesa, la normativa de la UE relativa a la aplicación de los derechos de los pacientes en la asistencia sanitaria transfronteriza (Dir 2011/24/UE), cuya transposición estaba prevista para el 25-10-2013. Esta normativa tiene un doble objetivo:
Por un lado, garantizar la libre prestación de servicios sanitarios de calidad de forma segura, asumiendo para ello las otras vías de movilidad del paciente en la UE creadas a partir de la jurisprudencia del Tribunal de Justicia y que se suman a las ya establecidas en los Reglamentos de coordinación (Rgto CE/883/2004 y Rgto CE/987/2009).
Por otro lado, promover la cooperación en materia de asistencia sanitaria entre España y los demás Estados miembros de la UE. A esta materia se consagra el Capítulo VI -el último- donde se analiza: la asistencia mutua, el intercambio de información sobre los profesionales sanitarios (RD 81/2014 art.19), el reconocimiento de recetas extendidas por otro Estado miembro (RD 81/2014 art.20), la información sobre “enfermedades raras” (RD 81/2014 art.22), y las Redes Europeas de Referencia (RD 81/2014 art.21).
Respecto de las relaciones entre esta nueva normativa y los Reglamentos de coordinación preexistente hay que señalar las siguientes coincidencias
1 Básicamente respecto de sus ámbitos de aplicación:
subjetivo: asegurados y beneficiarios con derecho a asistencia sanitaria en un Estado miembro;
objetivo aunque la Directiva no se aplica a: los cuidados de larga duración (esto es, las prestaciones en especie de dependencia), la asignación y transplante de órganos, programas de vacunación pública contra enfermedades (RD 81/2014 art.2.2).
Esta coincidencia supone que, en ocasiones, ambas normas serán de aplicación y en tales casos se establece que primará la aplicación de los Reglamentos salvo que el paciente opte y solicite expresamente la aplicación de la Directiva y de la normativa interna nacional que la incorpora (RD 81/2014 art.1.2º y 5.1).
Respecto de su ámbito de aplicación territorial esta normativa está prevista que se aplique en los 28 Estados miembros y más adelante, cuando se firmen los acuerdos oportunos, en el marco del EEE, esto es, en Islandia, Noruega y Liechtenstein (RD 81/2014 disp. adic. 7ª).
2. El reembolso de gastos por asistencia sanitaria programada se limita a la asistencia sanitaria establecida en la cartera común de servicios del Sistema Nacional de Salud (SNS) y, en su caso, la cartera complementaria de la CCAA correspondiente.
Existen, no obstante, importantes diferencias prácticas entre la Directiva y los Reglamentos de coordinación
a) Los pacientes han de anticipar el pago de la asistencia sanitaria recibida que se reembolsarán posteriormente, según los casos, mientras que, con carácter general, en el marco de los Reglamentos de coordinación existen reintegros entre instituciones y no existe, con carácter general, esta obligación de pago anticipado.
b) La Directiva se aplica a todos los proveedores de asistencia sanitaria (públicos o privados) mientras que los Reglamentos coordinan la asistencia sanitaria prevista en los sistemas de Seguridad Social.
c) Los Estados obligados han de asumir los gastos derivados de la asistencia sanitaria transfronteriza prevista en la directiva con el límite de su propio coste por la prestación recibida, esto es, no se ha de reembolsar más allá del monto o coste real que hubiera supuesto la asistencia sanitaria si se hubiera prestado en su propio territorio. En el marco de los Reglamentos no opera este límite y se factura el valor de la prestación ofrecida en otro Estado miembro sin aplicarse este límite, aplicándose en la asistencia sanitaria programada el denominado complemento Vanbraekel (ver 9593.1 Memento Social 2013).
d)La Directiva exige la autorización previa al paciente que pretenda obtener una atención sanitaria que suponga (RD 81/2014 Anexo II):
– la necesidad de pernoctar una noche en el hospital.
– las que sin precisar tal pernoctación se enumeran en el Anexo por suponer un procedimiento médico o el uso de equipos muy especializados, la necesidad de atención de pacientes con problemas complejos o simplemente por su alto coste: tomografías por emisión de positrones, reproducción humana asistida, diálisis, radioterapia, radiocirugía…
Por su parte, los Reglamentos exigen la autorización previa para obtener todo tipo de asistencia sanitaria programada (sea hospitalaria o no).
En lo que se refiere al reembolso la norma nacional distingue entre los dos siguientes supuestos: cuando el reembolso se ha de realizar por España al ser este el Estado de aseguramiento y haberse producido la asistencia sanitaria en otro Estado miembro y un segundo supuesto cuando el tratamiento es en España y se produce respecto de un asegurado en otro Estado miembro. A continuación se analizan ambos.
1. Cuando España es el Estado miembro de afiliación o aseguramiento del paciente hay que tener en cuenta que respecto de la asistencia transfronteriza:
a) El reembolso corresponde a la administración sanitaria española competente (la autonómica salvo en Ceuta y Melilla). No obstante, existen las dos siguientes excepciones:
– en el caso de los pensionistas y sus familiares residentes en España pero asegurados en otro Estado miembro mencionado en el Rgto CE/883/2004 Anexo IV que se hace cargo de su asistencia sanitaria, es este Estado miembro último el que se hace cargo de la asistencia transfronteriza en un tercer Estado, como si residiera en su territorio;
– cuando la asistencia sanitaria sin autorización se presta en un Estado miembro que es competente respecto de su asistencia sanitaria de acuerdo con los Reglamentos de coordinación, Estado que se hará cargo de los costes de acuerdo con su normativa interna.
b) La solicitud de reembolso se ha de realizar en el plazo máximo de 3 meses desde el pago de la asistencia recibida, de acuerdo con el procedimiento establecido al efecto, siempre acompañada al menos de los documentos reseñados en el RD 81/2014 Anexo I). el organismo realizará las comprobaciones necesarias para ver si hay derecho al reembolso, fijando el importe correspondiente y dictando con todo ello resolución motivada a notificar al solicitante en un plazo máximo de 3 meses. Transcurrido ese plazo se ha de entender que la solicitud ha sido estimada (silencio positivo) RD 81/2014 art.14.5, 6 y 7)
c) El reembolso español tiene como límite el propio coste de la prestación en España de acuerdo con las tarifas aprobadas por la administración, nunca superando el coste real (RD 81/2014 art.10.3). En estos casos se aplica la normativa sobre tasas y precios públicos, teniendo en cuenta además el coste real de la asistencia (RD 81/2014 art.11 y 13)
d) Para recibir asistencia sanitaria en otro Estado miembro, en ocasiones, el SNS puede exigir una evaluación previa del médico de atención primaria que justifique la indicación de la prestación sanitaria que se debe proporcionar al paciente. Estas evaluaciones, salvo justificación objetiva, no pueden suponer una discriminación u obstáculo a la libre circulación de pacientes, servicios o bienes.
e) Como se señaló la asistencia sanitaria transfronteriza puede estar sujeta a una autorización previa por las autoridades competentes -las autonómicas salvo en Ceuta y Melilla dónde es competente el INGESA- (RD 81/2014 art.10.5, 15 y Anexo II). Esta autorización se concede con los mismos requisitos que en el marco de los Reglamentos de coordinación, si los cumple se aplica el Reglamento salvo que lo solicite expresamente el paciente. La resolución motivada con la concesión o no de la autorización debe notificarse en un plazo máximo de 45 días desde la recepción de la solicitud, el silencio de la administración es positivo (RD 81/2014 art.16). Las razones por las que cabe su denegación son las siguientes:
– cuando se trate de una prestación no incluida en la cartera común de servicios del SNS o, en su caso, la cartera complementaria de la Comunidad Autónoma correspondiente, o no reúna las condiciones en las que se presta;
– cuando exista un grado razonable de certeza de que el paciente, según una evaluación clínica, vaya a exponerse a un riesgo que se considere inaceptable, teniendo en cuenta la evidencia del beneficio potencial que pueda obtener de la asistencia sanitaria transfronteriza solicitada.
– cuando exista un grado razonable de certeza de que la población en general pueda quedar expuesta a un riesgo sustancial como consecuencia de la asistencia sanitaria transfronteriza considerada.
– cuando la prestación vaya a ser proporcionada por un proveedor de asistencia sanitaria que suscite motivos graves y específicos de inquietud respecto a las normas y directrices de calidad y seguridad del paciente.
– cuando la atención sanitaria pueda prestarse en el territorio nacional en un plazo que sea médicamente justificable. Para decidir cuál es ese plazo se ha de realizar una evaluación clínica individualizada teniendo en cuenta el estado de salud de cada paciente, la posible evolución de su enfermedad, el grado de dolor que padezca o la naturaleza de su discapacidad en el momento en que la solicitud de autorización fue efectuada. Adicionalmente, pueden tenerse en cuenta los plazos expresados en el RD 1039/2011 dónde se establecen los criterios marco para garantizar un tiempo máximo de acceso a las prestaciones sanitarias del SNSy las normas de garantías de tiempos de espera vigentes en cada CC.AA.
f) El punto nacional de contacto ha de facilitar a los pacientes asegurados en España y a los profesionales que lo soliciten la siguiente información sobre los derechos de los pacientes en relación con la recepción de asistencia sanitaria transfronteriza:
– condiciones de reembolso de los gastos.;
– procedimientos para acceder a la asistencia sanitaria transfronteriza y para determinar su alcance y contenido, en particular la asistencia sanitaria que requiera autorización previa, así como la información relativa al sistema de autorización previa;
– procedimientos para formular reclamaciones o solicitar reparación de daños, cuando el paciente considere que no se han respetado sus derechos, conforme al RD 81/2014 art.9.
La información que proporciona dicho punto nacional de contacto siempre ha de distinguir entre los derechos que derivan de los Reglamentos de coordinación de los que derivan de este RD 81/2014 y la Directiva que incorpora.
g) El Ministerio de Sanidad previo informe del Consejo interterritorial del SNS -y notificándolo con anticipación a la Comisión Europea- puede limitar la aplicación de las normas de reembolso por razones imperiosas de interés general, especialmente por la necesidad de planificación para garantizar una gama equilibrada de tratamientos de elevada calidad o por la voluntad de asegurar un uso racional de los recursos financieros, técnicos y humanos. Siempre que no se trate de una medida arbitraria o discriminatoria que límite la libre circulación de los asegurados a nuestro sistema de Seguridad Social(RD 81/2014 art.10.6).
2. Al paciente que está asegurado en cualquier otro Estado miembro de la UE/EEE y que ha recibido tratamiento en España se le aplican las tarifas médicas aplicables son las mismas aplicables a los pacientes nacionales en situaciones médicas comparables. Se aplican los precios públicos o tarifas públicas o bien las tarifas publicadas por los proveedores privados (RD 81/2014 art.12 y 13).
Finalmente hay que tener en cuenta las siguientes cuestiones:
1. En ningún caso esta normativa interna puede suponer un incremento del gasto público, ni tampoco supondrá otra vía de reembolso de gasto sanitario producido por acudir en España a instituciones ajenas al Servicio Nacional de Salud, como es sabido, circunscrito a los casos de urgencia vital (RD 81/2014 art2.3 in fine y disp.adic.6ª).
2. Respecto de los regímenes especiales de funcionarios gestionados por las mutualidades son administraciones competentes en materia de asistencia sanitaria transfronteriza las siguientes (RD 81/2014 disp.adic.3ª):
– las CC.AA y el INGESA respecto de los asegurados y beneficiarios que hubieran sido las personas titulares o beneficiarias que hubieran sido adscritas a sus correspondientes servicios de salud por el procedimiento establecido.
– la mutualidad para quienes estando encuadrados en las mismas hubieran optado por recibir asistencia sanitaria a través de otras modalidades, siendo tal mutualidad quien ha de establecer en los instrumentos jurídicos específicos la forma y el procedimiento de gestión para hacer efectivo el derecho a la asistencia sanitaria transfronteriza, en los términos estipulados esta normativa, así como las tarifas aplicables para el reembolso.

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