Reintegro de gastos sanitarios por la mutua colaboradora (RS 47/25 18 de Noviembre de 2025 al 24 de Noviembre de 2025)

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La cuestión litigiosa consiste en determinar si se tiene derecho al reintegro de gastos médicos reclamados cuando el trabajador acude a un especialista no vinculado a la entidad colaboradora que lleva su tratamiento. El trabajador sufre un accidente de trabajo en septiembre de 2011 con diagnóstico de «fractura supraintercondilea abierta grado II de codo derecho con complicaciones por infección del foco de la herida con falta de consolidación y afectación al nervio cubital y radial», por la que se le reconoce una incapacidad permanenteabsoluta. Hasta julio de 2018 se le practican varias intervenciones quirúrgicas por especialistas de la mutua, además de sesiones de fisioterapia y tratamiento psicológico. El trabajador había solicitado varias veces ante la Mutua una valoración por especialistas de servicios de atención médica diferentes a los suyos. En marzo de 2019 reitera la reclamación al sufrir un empeoramiento de su situación clínica y tener dificultades en su vida cotidiana, afectando al ámbito familiar y emocional. Los especialistas de la entidad colaboradora le informan de la necesidad de hacer más intervenciones quirúrgicas y de posibles complicaciones, y aunque le citan para una intervención, el trabajador la pospone e informa a la mutua de su próxima consulta con un especialista externo privado, y solicita que se le dé cobertura al tratamiento por este. Finalmente, es intervenido por dicho especialista con un resultado de consolidación esquelética con mínimas molestias y parresia cubital en recuperación. El trabajador solicita que se le reintegren las cantidades abonadas en las intervenciones y tratamientos practicados por este cirujano.El TSJ confirma la sentencia de instancia, que reconoce el derecho del trabajador al reintegro de los gastos sanitarios causados por el tratamiento de las lesiones en un centro sanitario distinto del de la Mutua, y condena a esta a su abono.Recuerda que la jurisprudencia configura la urgencia vital como aquella situación en la que peligra la supervivencia del paciente, y que comprende aquellos casos en los que el deterioro físico afecta a algún órgano esencial del cuerpo (TS 8-5-24, Rec 4754/22EDJ 567732). Son estas las circunstancias que concurren en el caso señalado, pues el estado de salud del trabajador seguía siendo crítico después del prolongado tratamiento, con unas posibilidades de mejoría casi inexistentes. Por ello, se considera que concurre una situación objetiva de riesgo que aconseja desatender los servicios médicos de la mutua y acudir al especialista en el ámbito privado, no debiendo pasar por alto ni las enormes y duraderas complicaciones en la patología del trabajador, ni la completa inutilidad del tratamiento dispensado por la Mutua para paliarlas. En este sentido, y respecto a la configuración del riesgo vital, es lógico que el trabajador quisiera dispensarse la más cualificada y certera asistencia sanitaria, desechando la propuesta por la mutua, que estaba resultando incierta y poco exitosa. Y teniendo en cuenta el éxito del tratamiento empleado por este especialista podría, eventualmente, dar lugar a una revisión de la incapacidad permanente absoluta que el trabajador tiene reconocida judicialmente.TSJ Madrid 26-5-25, EDJ 618000Rec 1283/24

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