Reintegro de gastos médicos en medicina privada (RS 24/24 04 de Junio de 2024 al 10 de Junio de 2024)

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El afectado, celador en un hospital público madrileño, inicia un proceso de incapacidad temporal por coronavirus el 20-3-2020, acudiendo el 24-3-2020 a urgencias del mismo centro sanitario. Recibe alta hospitalaria al día siguiente (25-3-2020), con diagnóstico de «IR con sospecha de Covid» e indicación de tratamiento farmacológico. Un día después a la fecha de alta (26-3-2020), el afectado ingresa con neumonía bilateral en un hospital privado madrileño, empeorando su estado de salud y siendo ingresado en la UCI el 1-4-2020, donde permanece 35 días por presentar complicaciones de insuficiencia respiratoria secundaria a neumonía bilateral por Covid-19. Tras subir a planta, recibe tratamiento, rehabilitación, etc., y es dado de alta hospitalaria el 15-5-2020. Acude a revisiones posteriores para su seguimiento en el mismo centro sanitario privado, realizándosele diferentes pruebas. Por todo ello, el afectado declara haber abonado un importe superior a los 80.000 euros, y solicita el reintegro de los gastos sanitarios, de los que solo se han acreditado debidamente 2.013,44 €. El Servicio Madrileño de Salud deniega su solicitud señalando que el interesado había acudido voluntariamente a un centro ajeno al Sistema Nacional de Salud. La cuestión que se plantea es determinar si concurren o no los requisitos de urgencia vital que llevaron al afectado a acudir a la sanidad privada durante la primera oleada de Covid-19 y si el Servicio Madrileño de Salud es, por tanto, responsable en el reintegro de los gastos efectuados. El TS casa y anula parcialmente en unificación de doctrina, declarando el derecho del afectado al reintegro de los gastos efectuados en la sanidad privada. Condena al Servicio Madrileño de Salud al abono de 2.013,44€, en base a los siguientes argumentos: 1. La prestación de asistencia sanitaria de la Seguridad Social debe entenderse como un servicio público esencial de dispensa obligatoria por los poderes públicos, a los que compete organizar y tutelar la salud pública a través de las medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios (Const art.43).La cartera de servicios comunes debe facilitarse por centros, establecimientos y servicios del Sistema Nacional de Salud, propios o concertados, salvo en situaciones de riesgo vital, cuando se justifique que no pudieron ser utilizados los medios del sistema público. En los casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital que sean atendidos fuera del Sistema Nacional de Salud, deben reembolsarse los gastos de dicha asistencia, si se comprueba que no pudieron utilizarse los servicios del sistema nacional y que no se trata de una utilización desviada o abusiva de tal excepción (RD 1030/2006 art.4.3).2. Existe la situación de riesgo vital cuando se cumplen los requisitos ya configurados en jurisprudencia, como son (TS 4-7-07): – urgencia inmediata y de carácter vital;- imposibilidad de utilización de los servicios de la sanidad pública, y- no utilización abusiva de la excepción. La urgencia vital no exige que lo que esté en peligro sea exclusivamente la vida, sino que basta la inminencia de un perjuicio para la integridad corporal grave y ordinariamente irreversible.La necesidad de recibir asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital se da cuando dicha asistencia es necesaria para conservar la vida u obtener la curación; conservar los aparatos y órganos del cuerpo humano o su mejor funcionalidad; o lograr una mejor calidad de vida, menor dolor y sufrimiento (TS 17-7-07, Rec 557/06EDJ 184445; 21-3-02, Rec 2872/01). 3. La situación del afectado debe examinarse en el contexto de la pandemia ocasionada por el coronavirus: con un desbordamiento absoluto de la sanidad, donde los medios materiales y humanos para afrontar la atención de los pacientes eran insuficientes, y con alarmantes índices de mortandad. En este marco, el alta hospitalaria del afectado por el centro sanitario público, una vez constatada la existencia de neumonía, fue arriesgada (como demostró la gravísima evolución posterior que experimentó la salud del afectado en un breve lapso de tiempo, con peligro para su vida). Aunque el diagnóstico no mostraba signos de severidad inminentes, el informe médico recogía de forma específica que no se había realizado toda la exploración con el fin de «minimizar el contacto», pero que los focos neumológicos ya eran visibles.Se trata de un supuesto de urgencia vital con necesidad inmediata de asistencia médica. El afectado no realizó un uso abusivo de servicios ajenos al sistema sanitario público pues, inicialmente, trató de que su asistencia sanitaria la asumiera la sanidad pública. Ante el alta recibida y la evidente saturación de medios materiales y humanos en el momento, se vio obligado a acudir a la sanidad privada. TS 8-5-24, EDJ 567732Rec 4754/22

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