Denegación del reintegro de gastos sanitarios (RS 11/25 04 de Marzo de 2025 al 10 de Marzo de 2025)

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La afectada acude a un centro de salud el 12-3-2020 por sospecha de infección por coronavirus, donde se le pauta seguimiento. Dos días más tarde (14-3-2020), acude a urgencias de un hospital público, recibiendo el alta con tratamiento y recomendaciones, y justificando la misma por su estabilidad clínica y ausencia de datos de alarma. El 16-3-2020 vuelve a ir al médico de atención primaria que le deriva al servicio de urgencias de otro hospital público para que se valore la sospecha de infección por coronavirus tras una radiografía del tórax. En lugar de acudir a dicho hospital, la afectada acude a un hospital privado donde ingresa, empeora y fallece finalmente el 7-4-2020 por neumonía bilateral causada por Covid-19. Los familiares de la afectada reclaman la cantidad de los gastos del tratamiento hospitalario (73.156,17€), que le son denegados por el JS y ratificado por el TSJ, dado que no concurrían los requisitos exigidos legal y jurisprudencialmente para la obtención del reintegro de gastos sanitarios. Los herederos recurren en casación para la unificación de doctrina frente al TS, denunciando la infracción del RD 1030/2006 art.4.3, y argumentando que la afectada no fue atendida de su neumonía en el hospital público debido al desbordamiento de la sanidad pública, teniendo que acudir a un hospital privado; y aportan en el mismo sentencia de contraste (TSJ Madrid 30-6-22, EDJ 649184Rec 260/22). La cuestión que se plantea es determinar si existe derecho al reintegro de los gastos médicos cuando se han utilizado servicios sanitarios de índole privada, distintos a los medios del Sistema Nacional de Salud.El TS desestima el recurso de casación y declara la firmeza de la sentencia del TSJ, con base en los siguientes argumentos:1. Entiende que la valoración del requisito de contradicción conlleva el examen de las normas que regulan el reintegro de los gastos por asistencia sanitaria recibida al margen del Sistema Nacional de Salud (LGS art.17; RD 2065/1974 art.102.3 y RD 1030/2006 art.4.3). Según la normativa, queda establecido que la cartera de servicios comunes sólo se facilita por centros, establecimientos y servicios del SNS, propios o concertados, salvo en situaciones de riesgo vital, cuando se justifica que no pueden ser utilizados los medios de aquel. En tales casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital atendidos fuera del SNS, se reembolsan sus gastos siempre que se compruebe que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios del SNS y que no constituye una utilización desviada o abusiva de dicha excepción (RD 1030/2006 art.4.3).2. En la sentencia recurrida, la paciente fue atendida por la sanidad pública las tres veces. La última vez, acudió al primer escalón del sistema de salud (la atención primaria) donde fue derivada al servicio de urgencias hospitalario. Queda reflejado que se llevó a cabo la asistencia médica por el médico de atención primaria que derivó a la paciente al servicio de urgencias de un hospital público. Y en vez de acudir al mismo, ingresó en un hospital privado, produciéndose por la paciente un abandono de la sanidad pública. Los familiares de la paciente fallecida debían justificar en su momento que no pudo utilizar los medios de la sanidad pública, lo que no se hizo. No se trata del mismo caso de la sentencia de contraste aportada, en la que el paciente acudió dos veces a sendos hospitales públicos y, al no ser ingresado, acudió a un hospital privado, donde sí que fue atendido (TSJ Madrid 30-6-22, EDJ 649184Rec 260/22). Esta diferencia con el presente supuesto es esencial, ya que excluye la concurrencia del requisito de contradicción (LRJS art.219.1), convirtiéndose en una causa de inadmisión del recurso de casación. 3. Además, el TS recuerda su doctrina jurisprudencial donde señala que la asistencia sanitaria debe examinarse «en el contexto de la pandemia ocasionada por el coronavirus, con un absoluto desbordamiento de la sanidad, siendo claramente insuficientes los medios materiales y humanos para afrontar la atención de los pacientes, y con índices de mortandad alarmantemente desorbitados» (TS 8-5-24, EDJ 567732). En dicho supuesto, el afectado, una vez constatada la existencia de neumonía, intentó que su asistencia sanitaria se asumiera por la sanidad pública, y ante su alta, con la evidente saturación de medios materiales y humanos existente, se vio obligado a acudir a la sanidad privada. TS 18-2-25, Rec 327/23EDJ 508428

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