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Alcance de la autorización del INSS para recibir asistencia sanitaria programada en Suiza al amparo de los Reglamentos UE

El pleito versaba sobre si la beneficiaria, a la que se le había autorizado previamente por la sanidad española un tratamiento quirúrgico en el extranjero el INSS mediante la expedición de un formulario E-112 en el marco de los Reglamentos de coordinación, tenía o no derecho al reintegro de los gastos ocasionados por dicho tratamiento una vez ya realizado. Así se había entendido en instancia y en suplicación. La Sala IV, en concordancia con el Ministerio Fiscal, no se pronuncia sobre el fondo al considerar que no concurre el requisito de contradicción con la sentencia de contraste e inadmite el recurso del INSS, quedando firme la sentencia de suplicación recurrida.
La sentencia recurrida admitió el reintegro completo de los gastos ocasionados por el tratamiento quirúrgico en Suiza previamente autorizado por el INSS con informe favorable del sistema sanitario navarro dónde ya constaba que para el complicado cuadro médico que presentaba la paciente, la única solución consistía en el tratamiento quirúrgico en el Hospital Suizo dónde se llevó a cabo y con intervención de un Doctor determinado expresamente. De manera que se entendió que la autorización del E-112 asume un verdadero título de responsabildiad respecto de los gastos de asistencia sanitaria que se derivarían del informe del servicio autonómico (TSJ Navarra 17-1-14, EDJ 245046).
La sentencia de contraste por su parte se denegó, no el monto de la asistencia sanitaria autorizada y efectuada en el extranjero, sino únicamente unas posibles partidas que correspondían a gastos derivados por la elección particular por parte del paciente (libre elección de médicos y de habitación privada) que excedían de los gastos de asistencia que se le habrían abonado para el caso de haber recibido dicha asistencia en España y que no consta que hubieran sido indispensables para recibir una correcta asistencia en Suiza (TSJ País Vasco 18-1-11, EDJ 177182).
La sentencia se acompaña de un voto particular que considera que sí existía contradicción con la sentencia de contraste y además consideraba que se debía haber estimado el recurso del INSS por los siguientes motivos:
a) Existencia de contradicción, pues las diferencias no eran relevantes y además esta se da “a fortiori”, pues se habría dado peor trato a quien cumplió las instrucciones del formulario E-112 que a quien no las siguió e ingresó en un hospital privado que la atendió como un cliente privado.
b) Considera relevante que la asegurada no presentó el formulario E-112 en el Estado de tratamiento como imponen el Reglamento de desarrollo, atribuyéndole carácter constitutivo porque en otro caso el proveedor desconoce las obligaciones que tiene con arreglo a los Tratados y a la normativa derivada, privando a la interesada de reintegro (Rgto CE/987/2009 art.26.1). La asegurada no acreditó en destino su atuorización y por tanto no puede pretender el reintegro de los gastos soportados que abonó con anticipación al ingreso como cliente privada.
c) Que aunque el E-112 no explicitaba limitación alguna en cuanto a la asistencia a recibir, el magistrado considera que los Reglamentos de coordinación sólo cubren la sanidad pública y no privada.
d) La cobertura del E-112 debería limitarse a las prestaciones incluidas en la cartera de servicios sanitarios españoles. El formulario E-112 no es un cheque en blanco y debió casarse la sentencia recurrida siguiendo la doctrina del TS 17-7-07, EDJ 184445.

NOTA
En asistencia programada, al amparo de los Reglamentos de coordinación ha de ser autorizada actualmente a través de un E-112. Los Reglamentos establecen únicamente cuando no se puede denegar (inclusión en la cartera de servicios aplicable y espera médicamente inaceptable por parte del paciente) de manera que puede concederse voluntariamente aunque tales requisitos no concurran. La Seguridad Social española sólo reembolsa asistencia sanitaria prestada por proveedores que prestan asistencia sanitaria en el marco de la Seguridad Social del Estado de tratamiento, estos pueden ser públicos pero también privados que den tal cobertura mediante concierto. En el ámbito de la UE el reintegro de gastos por cobertura en centros puramente privados (ajenos al sistema de Seguridad Social del Estado de tratamiento) sólo puede articularse a través de la Directiva 2011/24/UE (incorporada al Derecho español a través del RD 81/2014), siempre dejando al margen los supuestos de urgencia vital.

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